Informations personnelles | Médiathèques Mond'Arverne Communauté

= champ obligatoire

Informations personnelles

Titre :

Nom :

Prénom :

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :

Bibliothèque d'inscription

Identifiant

Coordonnées

Adresse Principale

Numéro et nom de la voie : Complément d'adresse : Code postal : Ville :

Contact

Téléphone fixe (ex : 0112345678) : Mobile (ex : 0612345678) : Courriel (exemple@domaine.com) :

Contact de référence

Mode de contact privilégié

J'accepte de recevoir des courriels de mailing provenant du réseau de bibliothèques

Personnes sous ma responsabilité

En qualité de représentant légal, j'inscris sous ma responsabilité :

Règlement intérieur

J'accepte le règlement intérieur

Nous contacter